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药品不良反应/事件报告表

基本信息

患者信息

相关重要信息：

相关疾病信息（可新增）：

怀疑用药（可新增）

注意：当怀疑用药为处方时，需分别列出处方中的药物信息。若有多个处方，需在备注栏注明不同处方包含的药物。

合并用药（可新增）

相关器械

饮食情况

不良反应（可新增）

  • 不良反应相关图片

      不良反应相关文件

      文件名 大小 操作

    • 死亡信息：（如情况不适用则不需选择或填写以下内容）

    • 尸检信息：（如情况不适用则不需选择或填写以下内容）

    相关实验室检查信息（可新增）

    注意：如情况不适用则不需选择或填写以下内容。

    妊娠报告有关信息

    注意：如情况不适用则不需选择或填写以下内容。

    • 妊娠相关图片

        妊娠相关文件

        文件名 大小 操作

      • 相关疾病信息（可新增）：

      • 既往用药史（可新增）：

      报告人信息

      注意：如果是一方制药营销部门人员，部门后应注明所属销区。

      备注

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